...................................., dnia ........................
Imię
.......................................................................
Nazwisko
.......................................................................
Adres
.......................................................................
.......................................................................
Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne.
	Podpis (odręczny)